Le JDD. Vous avez dépassé en 2024 vos objectifs en matière de lutte contre la fraude. Que doit-on retenir de ces résultats ?
Thomas Fatôme. 628 millions d’euros de fraudes ont été détectés et stoppés, un montant record, en hausse de 35 % par rapport à 2023. Et, fait remarquable, le montant des fraudes évitées est estimé à 263 millions d’euros, en hausse de 55 %. Une progression que l’on doit à notre stratégie systématique d’évaluation, de prévention et de contrôle. Notre objectif premier reste d’empêcher la fraude avant même qu’elle se produise. C’est un fléau insupportable qui prive de ressources notre système de santé et crée une iniquité entre la minorité des professionnels de santé ou assurés qui abuse du système et l’immense majorité qui respecte les règles du jeu.
Pourquoi est-il important d’intervenir en amont ?
Il ne faut surtout pas laisser la fraude perdurer car les fraudeurs construisent leur insolvabilité. Après plusieurs années de procédures judiciaires, les taux de récupération des montants frauduleux sont de l’ordre de 60 % seulement. C’est un sujet sur lequel on doit encore progresser ! C’est pourquoi nous avons par exemple engagé ces deux dernières années des déconventionnements de centres de santé (31 en 2024), de façon à stopper les remboursements indus. Au mois d’avril, de nouveaux réseaux de centres de santé seront concernés.
« Il faut réfléchir aux arrêts de travail, qui augmentent »
Qui fraude le plus ?
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52 % du nombre de dossiers de fraude proviennent d’assurés, mais en matière de préjudice, les professionnels de santé représentent 68 % des montants liés à l’activité frauduleuse. Le secteur de l’audioprothèse est particulièrement concerné avec plus avec 115 millions d’euros de fraudes, soit cinq fois plus que l’an passé.
Comment expliquer ces chiffres inquiétants ?
La fraude s’adapte et évolue en fonction des « opportunités » pour ces personnes mal intentionnées. En l’occurrence, les fraudeurs ont utilisé le « 100 % santé », une réforme très positive pour l’accès aux soins mais qu’ils détournent, notamment en créant de fausses sociétés d’audioprothèses, avec des personnes sans diplôme et des actes fictifs. Face à cela, l’Assurance maladie s’est fortement mobilisée : plus de 50 000 factures contrôlées et des vérifications menées auprès de dizaines de milliers d’assurés. Autre exemple : plus de 40 millions de fraudes ont été détectées et stoppés sur les arrêts de travail, via notamment des kits de falsification vendus sur Internet. À compter de juin 2025, nous allons rendre obligatoire un formulaire Cerfa sécurisé avec des éléments infalsifiables.
Cela nécessite-t-il beaucoup de moyens humains ?
Nous avons déjà renforcé nos moyens de 10 % cette année et nous poursuivons nos recrutements, avec notamment d’anciens policiers et gendarmes. La loi nous a donné des compétences propres pour mener des enquêtes judiciaires, d’où la création de six pôles spécialisés mêlant enquêteurs et statisticiens, où travaillent déjà soixante personnes. Ils infiltrent désormais les réseaux sociaux et le numérique pour aller sur le terrain de ces fraudeurs.
Les sanctions ont, elles aussi, été renforcées. De quelle manière ?
On sanctionne plus et plus lourdement ! On a multiplié par deux les sanctions entre 2024 et 2023 pour atteindre 50 millions d’euros de pénalités financières et plus de 20 000 procédures engagées. Chacun doit prendre conscience qu’il s’expose à des sanctions importantes qui peuvent aller jusqu’à une peine de prison pour les cas les plus graves.
La fraude est d’autant moins acceptable que le déficit de l’Assurance maladie se creuse : près de 15 milliards d’euros cette année. Le système peut-il tenir ?
Il est impératif de travailler à l’équilibre de notre système d’assurance maladie qui est objectivement en risque. Nous avons su surmonter les déficits massifs du Covid. Nous avons aussi, ce qui était légitime, financé des augmentations de professionnels de santé à l’hôpital et en ville, et vécu un choc d’inflation. Avec, à la clé, un déficit massif qui ne se résorbe pas, ni à court, ni à moyen terme. C’est pourquoi, avec le conseil de la Caisse nationale de l’Assurance maladie qui réunit partenaires sociaux, patients, mutuelles et acteurs du monde de la santé, nous lançons des travaux approfondis et proposerons, d’ici au mois de juin, au gouvernement et au Parlement des pistes de réformes et de mesures structurelles pour garantir l’avenir de notre système d’assurance maladie.
Quels sont les leviers dont vous disposez ?
Le vieillissement de la population, les pathologies chroniques et l’innovation augmentent mécaniquement et fortement les dépenses de santé. Chaque année, 300 000 à 400 000 personnes de plus basculent dans le système des ALD (affection longue durée) qui leur garantit une prise en charge à 100 %. Quels sont nos leviers ? Il s’agit en premier lieu de développer encore davantage la prévention. Moins de patients en situation de surpoids ou d’obésité, c’est moins de personnes diabétiques, et derrière les cancers se cachent des enjeux sur le tabac et l’alcool sur lesquels il faut travailler, avec aussi des dépistages qui peuvent et doivent être plus efficaces.
La prise en charge par l’Assurance maladie n’a cessé de progresser depuis dix ans et il n’y a pas de désengagement
Face à tous ces facteurs, l’équation du retour à l’équilibre n’est-elle pas devenue impossible, à moins de changer le système en profondeur ?
Non, l’équation n’est pas impossible, mais il faut agir car nous pouvons améliorer la qualité des soins mais aussi les dépenses. Comme avec les médicaments génériques, les biosimilaires peuvent permettre plusieurs centaines de millions d’euros d’économies avec la même efficacité qu’un médicament de référence. On prescrit encore trop d’antibiotiques, 20 % de plus que la moyenne européenne. Une réflexion doit être faite sur les arrêts de travail qui augmentent. Pourquoi y a-t-on plus recours et pour plus longtemps ? Il faut collectivement qu’on renforce la responsabilité de tous les acteurs concernés.
Assiste-t-on peu à peu à un délitement du modèle solidaire d’origine au profit d’un système à deux vitesses ?
La prise en charge par l’Assurance maladie n’a cessé de progresser depuis dix ans et il n’y a pas de désengagement. On est maintenant à 80 % de couverture par l’Assurance maladie obligatoire. Et, depuis sa création, il y a 80 ans, le principe est le même : on cotise selon ses moyens, on reçoit selon ses besoins. Mais je mets en garde : prenez soin de votre Assurance maladie pour qu’elle puisse prendre soin de vous !
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